__________人民法院

监视居住决定书（审批联）

（刑事案件用）

（）刑字第号

案由

被告人

姓名

性别

出生年月日

年月日

文化程度

工作单位

住址

执行机关

监视居住期限

个月

监视居住原因

经办人

年月日

领导批示

批准人

年月日

本联存卷

__________人民法院

监视居住决定书

（）刑字第号

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十一条第一款的规定，决定对本院正在审理的_________一案的被告人______采取监视居住的强制措施。监视居住的期限为___个月。在监视居住期间，被告人应当遵守以下规定：?

（一）未经执行机关批准不得离开住处，无固定住处的，未经批准不得离开指定的居所；?

（二）未经执行机关批准不得会见他人；?

（三）在传讯的时候及时到案；?

（四）不得以任何形式干扰证人作证；?

（五）不得毁灭、伪造证据或者串供。?

本决定由______公安局执行。

____年____月____日

（院印）

向被告人宣布的时间：______年______月______日______时?

被告人签名：______

附：

一、本样式根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十七条第一款的规定制订，供各级人民法院在审理刑事案件中，对被告人采取监视居住强制措施时使用。

二、本决定应当向被监视居住的被告人宣布，并由被告人在决定书上签名。?

三、本样式为填充式。决定书正本一式三份，一份向被告人宣布并签名后存卷；一份交给被告人收执；另一份连同监视居住执行通知书，送达负责执行的公安机关。