一、参保条件

1、老年居民：具有本市市区户籍，未享受职工医疗保险待遇，男年满60周岁、女年满50周岁的居民。

除符合实时社会医疗救助条件的人员，以及经市人力资源社会保障行政部门批准参加市区居民医疗保险的支援“三线”建设、退休回苏定居“老军工”以外，其他本市市区户籍、按月享受异地养老金待遇的人员，不列入市区居民医疗保险参保对象。

2、失业人员：具有本市市区户籍，在劳动年龄范围内，未参加职工医疗保险的失业人员。

上述参保对象中，属于《苏州市社会医疗救助办法（修订稿）规定的保费救助对象的，个人免缴当年度居民医保费，由财政予以补助，具体包括：经本市民政部门核准的最低生活保障人员、低保边缘重病困难救助人员、特困供养人员、重点优抚对象，具有本市户籍的临时救助对象中的大重病患者，符合条件的参核退役人员、本市户籍建档立卡低收入人口，总工会核准的本市特困职工救助对象，以及持有县级以上残联核发的《中华人民共和国残疾人证、经市劳动能力鉴定委员会鉴定为1－6级完全或大部分丧失劳动能力的残疾人员。

3、中小学生：在本市市区托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）就读的学生、儿童（其中在市区托儿所、幼儿园、小学、初中就读的非本市户籍学生儿童，在首次申请参保时必须按照《苏州市流动人口积分管理办法规定取得入医资格）。

4、大学生：在本市市区各类全日制高等学校（含民办高校、独立学院、成人高校）、科研院所、宗教院校、技校与职校（大专段）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生，以及父母为本市市区户籍、本人在本市以外学校就读的大学生。

5、少年儿童：具有本市市区户籍、年龄在18周岁以下的不在校少年儿童和婴幼儿，以及父母为本市市区户籍、本人在本市以外学校就读的中小学生。

6、征地保养人员

（1）符合苏－府〔2004〕139号文件、苏－府〔2007〕128号文件规定，本市市区2004年1月1日至2013年11月30日期间批准的征地项目中，被征地农民第三、第四年龄段人员。

（2）符合苏－府规字〔2014〕5号文件规定，本市市区2013年12月1日后批准的征地项目中，被征地农民养老年龄段人员和劳动年龄段被征地农民中的大龄人员（男年满46周岁及其以上、女年满36周岁及其以上人员）。

二、缴费标准

1、老年居民：每人每年270元的标准缴纳居民医疗保险费；其中户籍从苏州大市范围以外迁入本市市区、迁入时间不足10年的人员，按每人每年800元的标准缴纳。

2、失业人员：每人每年800元的标准缴纳居民医疗保险费。

3、中小学生：家庭按每人每年190元的标准缴纳居民医疗保险费。

4、大学生：个人或家庭按每人每年140元的标准缴纳居民医疗保险费。

5、少年儿童：家庭按每人每年190元的标准缴纳居民医疗保险费。

6、征地保养人员：由国土资源部门在办理征地保障手续时从征地成本中按每人15000元的标准一次性划拨。

三、政府补助政策

1、政府财政对参保老年居民（户籍从苏州市外迁入市区、迁入时间不足10年人员除外）、中小学生、少年儿童、大学生统一按每人每年530元的标准予以补助，补助资金及对免缴家庭或个人的补助金额，直接划拨至居民医疗保险基金财政专户。

其中：大学生参加居民医疗保险政府补助资金，公办高校按隶属关系由同级财政负责安排，民办高校、独立学院由省级财政根据《江苏省高校大学生参加城镇居民基本医疗保险省财政补助资金分配管理办法统筹安排，父母为本市市区户籍、本人在本市以外学校就读的大学生由市级财政负责安排。

2、本市用人单位职工为其在大中小学校、托幼机构就读或18周岁以下不在校的子女缴纳的居民医疗保险费，可以由夫妻双方单位各报销50％。

四、缴费时间

老年居民、失业人员：每年1月10日至3月25日

学生少儿：2017年9月至2017年11月，各校应于2017年11月20日前完成本校学生参加居民医疗保险的申报缴费工作，2017年11月21－30日仅用于参保人员的调整和补申报。

五、怎么办理申报缴费

1、申报地点

非就业居民到户籍所在地社区社保工作机构办理参加居民医疗保险的手续，已实行社会化管理享受居民养老待遇的居民，也可以到其社会化管理所在社区社保工作机构办理参保手续（居住在市区、享受吴中区、相城区、园区等统筹区外居民养老待遇的人员仍需到其户籍所在社区社保工作机构办理年度居民医疗保险参保手续）。

2、缴费及结算

通过合作银行缴费的居民，必须于办理申报手续当月25日前到银行缴费；同时也可选择由各社区社保工作机构代为缴费。

六、享受待遇

1、门诊待遇

居民医疗保险参保人员发生的符合医疗保险结付规定的普通门诊医疗费用，每一结算年度在1000元限额内由居民医保基金按以下比例结付：

①老年居民、失业人员、被征地农民大龄人员，在签约的社区卫生服务机构（包括定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所，下同）及乡镇等基层医院就医的，按60％的比例结付；在非签约的社区卫生服务机构、乡镇等基层医院，或者区（县）级医院、专科医院就医的，按40％的比例结付；在市级及市级以上医院就医的，按35％的比例结付。

②在校（园）学生、少年儿童，在市区定点医疗机构（不包括定点零售药店）就医，统一按60％的比例结付。

2、住院待遇

①参保人员每次住院起付标准以内的医疗费用由个人负担。每一结算年度的住院起付标准如下：

（1）学生和少年儿童，统一为500元；

（2）老年居民、失业人员和征地保养人员，市级及市级以上医院600元，区（县）级医院、专科医院400元，乡镇等基层医院200元。当年度第二次及以上住院起付标准均为100元。

（3）凡在本市广济医院、精神病福利院、太仓安康医院就医，经确诊为精神病住院治疗的参保人员，其发生的符合医疗保险结付规定的住院费用不设起付标准。

②参保人员在结算年度内，每次住院发生的医疗费用按规定计算起付标准后，其余部分根据其本人当年度实际住院和门诊特定项目医疗费用累计情况直接进入相应结付段：累计在4万元以内的部分，医保基金结付75％；4万元至10万元的部分，医保基金结付80％；10万元至20万元的部分，医保基金结付90％。

③连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。

④参保人员在一个结算年度内累计住院和门诊特定项目医疗费用以20万元为封顶线；超过封顶线以上的医疗费用，医保基金不予结付。

3、门诊特定项目待遇

（1）门诊特定项目

居民医疗保险门诊特定项目包括：尿毒症透析，恶性肿瘤化疗放疗，器官移植后抗排异药物治疗，重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症、偏执性精神病、分裂情感性精神障碍、精神发育迟滞伴精神障碍、癫痫所致精神障碍）药物治疗，血友病药物治疗，再生障碍性贫血药物治疗，单纯性老年白内障超声乳化加人工晶体植入术。

（2）诊断认定及登记确认

①居民医疗保险参保人员需在门诊进行上述特定项目治疗的，须持本人社会保障卡、门诊病历及相关诊断资料，先到指定诊断认定医院办理门诊特定项目诊断认定手续，由主治以上医师在《苏州市区社会医疗保险参保人员门诊特定项目登记表上填写诊断依据，并经医院医保主管部门审核签章。

②参保人员持上述登记表、社会保障卡及相关诊断资料到社保经办机构办理门诊特定项目登记确认手续。其中重症精神病患者的登记确认手续，由医院统一办理。

（3）结付标准

办妥门诊特定项目诊断认定及登记确认手续的参保人员，持本人社会保障卡、病历，在市区B级及以上定点医疗机构或定点零售药店（学生及少年儿童仅限在定点医疗机构，下同）就医配药发生的符合医保结付规定的相应门诊特定项目医疗费用，按以下标准结付：

①尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗的费用，每一结算年度在20万元限额（含当年住院费用累计）内，由居民医保基金按90％的比例结付。

②恶性肿瘤患者，在治疗期（办理恶性肿瘤化疗放疗门诊特定项目登记确认手续之日至下一结算年度末）使用肿瘤化放疗药品、肿瘤辅助药品和中草药饮片所发生的医疗费用，每一结算年度在20万元限额（含当年住院费用累计）内，由居民医保基金按90％的比例结付；在康复期（治疗期结束后4个结算年度）使用肿瘤辅助药品和中草药饮片所发生的医疗费用，每一结算年度在8000元限额内，由居民医保基金按90％的比例结付。

③重症精神病患者使用治疗精神病药品所发生的费用，每一结算年度在2000元限额内，由居民医保基金全额结付。

④血友病患者使用治疗药物所发生的费用，每一结算年度在6万元限额内，由居民医保基金按90％的比例结付。

⑤再生障碍性贫血患者使用治疗药物所发生的费用，每一结算年度在8000元限额内，由居民医保基金按90％的比例结付。

⑥白内障超声乳化加人工晶体植入术实行限额管理，其中白内障超声乳化人工晶体植入术费用（含除晶体外的所用费用）限额2800元，人工晶体费用限额1000元。参保人员在定点诊断治疗医疗机构眼科门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术时，在上述费用限额内，由居民医保基金按90％的比例结付；低于限额的，医保基金按实际发生费用的90％结付。