尊敬的各位专家：

张某于2013年2月28日中午在上学的路上，被路边狗咬伤头面部，当时流血明显，原告带着孩子去太原市某社区卫生服务站就诊，当时被告门诊大夫只是简单的用盐水和酒精给张*旭处理了一下伤口，同时把伤口用纱布包好，后给孩子开了五针狂犬疫苗，打了一针。四针留在其门诊。大夫给原告开了一个单子，上边交代了打针的周期和时间，说没事了。后原告就送孩子上学去了。后原告二按照单子上规定的时间按时去被告门诊打针，每次都是大夫接待。2013年3月10日张某突然呕吐，狂躁，怕风。原告迅速将患者送往太原市第二人民医院，第二人民医院看患儿情况严重后，马上叫救护车转往儿童医院，确诊：狂犬病。患者于2013年3月11日经救治无效而死亡。

我们认为医方存在以下重大诊疗过失，与患者后期的死亡存在直接的因果关系。

第一、医方在明知患者为三级伤口的情况下，却未按照《狂犬病暴露预防处置工作规范》对患者存在的三类伤口做出正确的医学处置，以至于未能给患者及时在伤口注射狂犬病被动免疫制剂，导致患者狂犬病发作，存在过错。

患者被狗咬伤头部，按照《规范》规定，属于三类伤口，应立即在伤口注射狂犬病被动免疫制剂，然后再接种狂犬病疫苗。然而，医方却未有正确认识，在给患者处理伤口时，没有及时在伤口注射狂犬病被动免疫制，只是在随后单纯接种了狂犬疫苗。

根据《狂犬病暴露预防处置工作规范》的相关规定，对于三类伤口，首先要立即在伤口注射狂犬病被动免疫制剂，然后再接种狂犬病疫苗。作为具有资质的专业狂犬病预防免疫机构，首先，你应当具备狂犬病预防和治疗的相应药物，没有齐备药物本身就是过错。退一步说，在没有条件注射狂犬病被动免疫制剂的情况下，你如何敢给患者处理三类伤口呢?因为按照三类伤口，注射被动免疫球蛋白是在处理伤口的同时，在伤口周围做浸润注射，而不是给机体注射，主动免疫是在后面才进行。

《狂犬病暴露预防处置工作规范》第六条判定为Ⅲ级暴露者，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。

伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后(不少于2小时)再行缝合和包扎;伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。

第二、医方主观认为即便打了狂犬病被动免疫制剂，也不能预防和控制狂犬病的发作。我们认为该说法纯系狡辩。

《狂犬病暴露预防处置工作规范》当中关于知情同意书的介绍当中明确写道“根据需要注射抗狂犬病血清，狂犬病免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。抗狂犬病血清，狂犬病人免疫球蛋白能特异性地中和狂犬病病毒，可立即起效。”

故我们认为医方没有给患者注射狂犬病被动免疫制剂，大大增加了患者狂犬病发作的几率，其不当与患者的死亡存在直接的因果关系。

第三、医方门诊登记本当中记载交代了患者家属注射狂犬病被动免疫制剂，该记载在医学评价当中不产生法律效力。

首先，根据卫生部2008年8月7日修订的《全国医院工作制度与人员岗位职责》第二十八8.如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。

其次，医方没有按照法律规定签署知情告知书，故其声称告知患者注射被动免疫的说辞无法印证。事实上，医方根本未告知家属要注射被动免疫球蛋白。根据《狂犬病暴露预防处置工作规范》提供的附件知情同意书的使用当中可见，是否同意注射被动免疫制剂，是否同意注射主动免疫制剂均需取得家属签字来证明，医方势必要承担举证不能的责任。

法律依据：根据《狂犬病暴露预防处置工作规范》第二十九条：狂犬病暴露预防处置门诊应当建立健全相应的管理制度。主要包括冷链管理、知情同意书、接种登记、不良反应登记报告等。

附件：狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书。

第四、医方在事发后，拒绝患方复印病历，并声称将原件及复印件已交给行政机关，但患方去相关部门调查了解后，行政机关均未收到该材料，更为恶劣的是，在行政机关要求其提供病历资料的时候，其依然欺骗行政机关已交往医学会，但患方查证时，医学会的答复是未提交，医方后补病历，虚假记载的情形可见一斑。(以上有相关录音证据为证)。

终上所述，请各位专家做出客观、公正的鉴定。