申请单位经办人及联系电话

地址

广告性质经营性：公益性：

设置地点设置规格

设施形式材质结构

设置数量(个)广告内容

设置期限自年月日至年月日

其他事项

申请人郑重承诺：

1、本人保证所提供资料的真实性，此申请及承诺是本人真实意思表达;

2、严格按批准的地点、内容和时间要求以及设计方案设置户外广告，并将许可证号发布在广告画面中。

3、经常对户外广告进行检查和维护，保证不出现毁损、版面空置现象;

4、广告到期后必须自动拆除或重新报批设置;

5、无条件服从批准机关和有关部门的安排;

6、主动接受有关部门的检查;

7、未按以上承诺执行，所缴保证金不予退还。

申请人(公章、签名)：

年月日

提交资料1、申请单位或个人有效身份证明;

2、广告发布经营许可证明和工商营业执照原件及复印件;

3、取得户外广告空间资源占用权的证明文件;

4、户外广告彩色效果图、结构图和设置地段示意图;

5、工商和宣传部门对广告内容的审查同意意见;

6、其他应当提交的资料。

申请单位：

经办人签名：受理单位：

经办人签名：

检查验收记录

拆除记录

此申请一式二份，受理人受理后退申请人一份。