(××××)××法委赔字第××号

××××：(赔偿义务机关或复议机关名称)：

(赔偿请求人姓名或名称)因(申请赔偿的案由)申请你单位赔偿一案，(写明不服

××××赔偿义务机关×字第×号××决定，或向赔偿义务机关申请赔偿逾期未作决定，或向复议机关申请

复议，复议机关逾期未作决定等情况)向本院赔偿委员会申请作出赔偿决定，本院赔偿委员会决定立案审

理。现随文发送赔偿申请书副本一份，并将有关事项通各如下：(如递交法定代表人身份证明书、委托代理

书、调取案卷等事项)

××××年××月××日

(院印)

(送达本通知书应使用送达回证)