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│规│││原值│折旧│基期│抵押│产权│有效│质│设定││

抵押物│格│单│数│(万│率│价值│价值│证书│使用│量│抵押│处│备

名称│型│位│量│元)│(％)│(万│(万│及编│期│状│状况│所│注

│号│││││元)│元)│号││况│││

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注：基期价值为设定抵押时对抵押物的估价。

抵押人公章：抵押权人公章：