保险单号码：_________

编号：_________

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│投保单位││

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│被保险人人数│人（另附被保险人名单一式三份）│

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│被保险人的受益人│按所附被保险人名单中所填明的受益人为依据│

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│保险金额总数│人民币│

││（大写）│

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│保险费率│每年每千元元角│

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│保险费│人民币│

││（大写）│

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│保险期限│自年月日零时起│

││至年月日二十四时止│

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│被保险人从事主要工种││

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│备注│每一被保险人附加意外伤害医疗保险金额元。│

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投保单位（签章）：_________

_________年____月____日