编号：

文号：

鉴于原因，根据的规定，本机关决定对下列物品或场所进行控制：

控制物品或场所名称控制地点控制方式

本机关将于日内对被控制的物品或场所依法作出处理决定。此前，你单位不得销毁或使用被控制的物品或场所，并负有安全保障责任。如不服本控制决定，可依法申请行政复议或向人民法院起诉，但不影响本控制决定的执行。

当事人签收：食品药品监督管理机关名称并盖章

年月日年月日

备注：本决定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷。

国家食品药品监督管理局制