xx劳动能力鉴定委员会:
本人是xxx(用工单位)的员工,身份证号码:xxxx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。
申请人(签名):xxx
x年x月x日
单位意见:xxx
单位盖章:
x年x月x日
二、工伤认定书范本
xx市xx区xxx建筑工程公司:
某某在你部受伤一案,本机关于x年x月x日根据《工伤保险条例》第十四条第(六)项规定,依法作出某同志“因工负伤”的认定决定。我局依法于2007年5月9日通过国内特快专递投递,因你单位拒收,无法投递此《工伤认定书》,为保证工伤认定后的工作正常进行,依法维护双方当事人的合法权益,请你公司自公告后60日内,到xx市xx区劳动和社会保障局(xx市xx区x街道xx号)领取《职工工伤认定书》,逾期视为送达。
xx市xx区劳动和社会保障局
二○xx年x月x日
三、工伤伤残等级鉴定申报材料
一、人力资源行政部门出具的工伤认定通知书。(原件一份不退还);
二、昆明市职工因工伤残等级鉴定表(一式三份),照片一栏需粘贴本人近期免冠照片、并单独附照片一张;
三、伤病情材料原件(复印件需到医院加盖公章确认),具体包括:入院急诊病历、住院病案、书面检查报告、出院小结、出院证、病历本、病情诊断证明书(申报前两月内开具);
四、本人身份证复印件一式叁份;
五、每份鉴定交费300元。
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