对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

促排卵治疗知情同意书

促排卵是用药物帮助一个或多个卵成熟并排出的助孕措施。适用于无排卵、排卵障碍的不孕或配合人工授精。请您在接受本助孕措施前认真阅读知情同意书。

1．促排卵药物一般情况下是安全有效的，但由于个体差异极少数人可能会发生卵巢过度刺激征，出现胸腹水、栓塞、肾功能衰竭等，罕见病例有生命危险，需进行相应的处置。

2．我们所用的药物和技术就目前国内外大量的研究报道和几十年的临床观察无致畸作用。

3．本技术只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等

4．超排卵可致多个卵子同时排出，因此双胎及多胎机会较正自然妊娠发生率高，一般超过3胎时须行减胎术。

您如对上述情况已经知晓，并能对此过程中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿谈话医生（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日＿＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日

《病历书写基本规范》第十条

对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。