1、单位名称

2、单位社保证号

3、姓名

4、个人社保卡号

5、事故发生时间

6、单位经办人

7、联系电话

8、单位地址

9、事故发生经过

10、延期申报原因

11、单位(盖章)年月日

12、审核意见

13、申请延期的年月日

一、工伤认定申请时效是多久

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

二、工伤认定超过期限怎么办

首先，《工伤保险条例》赋予劳动保障行政部门工伤认定权的目的是使劳动者在受到工伤损害后能及时依法享受工伤保险待遇，并以用人单位已为工伤职工缴纳了工伤保险而用人单位或劳动者的工伤认定申请又在法定期限内为常规情形，但其并不排除当事人双方对工伤性质的认可，更不排除司法活动对工伤性质的审查。所以以协商、调解的方式解决该类纠纷是完全可行的，在该类解决方式不行的情况下，人民法院在诉讼中通过查明事实的方式也可以对事故的工伤性质进行认定。

其次，依据原《工伤保险条例》第17条的内容并对比该条第1、2、4款的规定来看(该相关内容在修订中未更改)，很显然申请工伤认定的责任主体是用人单位而不是劳动者，申请工伤认定是用人单位的法定义务，只是在用人单位怠于申请工伤认定时赋予受害职工可提出工伤认定申请这一救济途径，但这里只规定受害职工可以提出工伤认定申请，并未规定应当或必须由受害职工提出申请，由此可见申请工伤认定首先是用人单位必须履行的法定义务，其次才是用人单位没有履行该法定义务的情形下受害职工可以行使的权利而不是应当或必须履行的义务，当该两种情形均出现时相对于受害职工而言其所丧失的是工伤认定的机会并承受已缴纳工伤保险的情况下社保机构不给予工伤保险待遇的后果，受害职工所承受的这一后果完全是由因用人单位的懈怠而致，这一后果应由用人单位承担。