编号：

（利害关系人名称）：

年月日，本机关受理（申请人名称）提出的（行政许可事项名称）申请及有关材料后，依法进行了审查。审查中发现该申请直接关系到你（单位）的重大利益，现将有关情况告知你（单位）：

（写明行政许可事项直接涉及申请人与他人重大利益关系的具体情况）

依照《中华人民共和国行政许可法》第四十七条的规定，你（单位）享有陈述权、申辩权和要求听证的权利。请你（单位）在接到本告知书之日起的五日内，就该申请直接关系到你（单位）的重大利益的情况，到我机关进行陈述、申辩，或提出听证申请，逾期未进行陈述、申辩，或提出听证申请的，视为放弃上述权利。

（主管机关印章或行政许可证专用章）

年月日