司听告字（）第号

你（你单位）的……行为（对当事人的违法行为，应有简单的概括说明），违反了……，现拟给予……行政处罚。依照《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条和《司法行政机关行政处罚程序规定》第十五条的规定，你（你单位）有要求听证的权利。如果要求举行听证，请在收到本告知书之日起三日内向本机关提出。逾期视为放弃要求听证的权利。

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司法厅（局）（章）

____年____月____日