该职工发生事故伤害，经调查核实符合工伤认定范围，被认定为工伤。现予以认定，并通知用人单位、社会保险行政部门和职工或者其近亲属。如对认定决定不服，可自接到本决定书之日起60日内向相关部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

申请人：XX

职工姓名：XX性别：XX年龄：XX

身份证号码：XXXXXX

用人单位：XXXXXX

职业/工种/工作岗位：XXXXXX

事故时间：XXXX年XX月XX日

事故地点：

诊断时间：XXXX年XX月XX日

受伤害部位/职业病名称：

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

XXXX年XX月XX日受理XXXXX的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

XX受到的事故伤害（或患职业病），符合《工伤保险条例》第XXXX条第XXXX款第XXXX项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向＿＿＿＿＿＿＿＿申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

（工伤认定专用章）

＊＊＊＊年＊＊月＊＊日

注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。

编号：＊＊＊＊＊＊

工 伤 认 定 认 定 的 法 律 依 据 和 相 关 规 定

根据《工伤保险条例》第十五条的规定，职工有下列情形之一的，视同工伤。这些情形包括：在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。对于职工有前款第（一）项、第（二）项情形的，将按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；而对于职工有前款第（三）项情形的，将按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

根据提供的工伤认定申请材料，申请人XX受到的事故伤害符合《工伤保险条例》的规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向社会保险行政部门申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

《工伤保险条例》第十八条规定，提出工伤认定申请应当提交下列材料：

（一）工伤认定申请表；

（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。