填表日期：年月日

编号：

纳税人名称

纳税人识别号

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生产产品名称

属于八大行业中的行业

1、装备制造业□5、汽车制造业□

2、石油化工业□6、农产品加工业□

3、冶金业□7、军品工业□

4、船舶制造业□8、高新技术产业□

(企业盖章)

年月日

发改委认定的行业名称

(县级计委盖章)

年月日

(税务机关盖章)

年月日

注：1、本表一式三份，一份发改委留存、一份主管税务机关留存、一份企业留存。

2、本表“发改委认定的行业名称”栏，按《东北地区八个行业的具体范围》的内容填写。