编号

户外广告登记(变更登记)审核表

受理情况

受理通知书

文号受理日期受理人员

拟核准情况

发布单位名称

广告发布地点

及具体位置

广告发布期限自年月日至年月日

广告形式、数

量及规格

广告内容名称：样件编号：

户外广告登记证号标注要求□应当标注□同意不标注

审查人审查日期

审

核

意

见签字：

年月日

签字：

年月日

签字：

年月日

《户外广告登记证》核发情况

《户外广告登记证》编号发证日期

领证人签字发证人签字

领证人联系电话备注

原《户外广告登记证》缴销情况

归档人归档日期