发布部门:河北省衡水市财政局、河北省衡水市劳动和社会保障局

发布文号:衡劳社办［2002］98号

市直各部门、驻衡中、省属及市属各企事业单位：

为解决好城镇职工超过大额医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，制定了《衡水市城镇职工补充医疗保险管理暂行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

二○○二年十二月十日

衡水市城镇职工补充医疗保险管理暂行办法

第一条为解决参加医疗保险职工超过大额医疗保险基金支付最高限额以上的医疗费用，根据《衡水市城镇职工医疗保险实施方案》制定本办法。

第二条本办法所称的补充医疗保险，是指衡水市医疗保险基金管理中心(以下简称医保中心)作为投保人，集体向作为保险人的商业保险公司投保，参保职工作为被保险人，其发生的超过大额医疗保险基金支付限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付的商业医疗保险。

第三条补充医疗保险费的缴纳标准为：凡参加衡水市城镇职工基本医疗保险同时参加大额医疗保险的所有参保人每人每年30元，年初一次性缴纳。医保中心根据当月参保职工人数，直接从参加基本医疗保险职工的个人帐户中扣缴。享受公务员医疗补助的参保职工的补充医疗保险费从公务员医疗补助中解决。

第四条参保职工发生的超过大额医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费(17万元至32万元)，由商业保险公司赔付甲、乙类用药和诊疗项目费用的95％，每人每年度由商业保险公司赔付医疗总费用的最高限额为15万元。

第五条参保职工在保险期间发生的异地住院治疗费用超过大额医疗保险最高支付限额的直接用于治疗、医药费用，若符合基本医疗保险管理办法及相关配套文件的规定，按85％给付。

第六条补充医疗保险的医疗费用结算年度与基本医疗保险的结算年度一致。

第七条参保职工医疗费超过大额医疗保险统筹基金最高支付限额后，仍凭IC卡和病历本就医，定点医疗机构仍应按基本医疗保险的有关规定对其诊疗情况作详细记录，但医疗费用需由个人垫付。治疗终结后，凭诊断证明、医疗费用明细表，住院原始单据、补充医疗费保险索赔申请表、本人身份证、IC卡通过医保中心向商业保险公司索赔。商业保险公司应及时核定赔付数额，并在核定后10日内作出赔付。

第八条新参加基本医疗保险的职工，由医保中心在其参保当月起为其办理补充医疗保险投保手续，从其参保下月起享受补充医疗保险待遇。

第九条用人单位及其职工不按规定缴纳基本医疗保险费，补充医疗保险的保险费不能按规定从职工个人帐户中扣缴时，暂停享受补充医疗保险待遇。

第十条本办法确定的保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法一年不变。一年后，医保中心可根据补充医疗费的运行情况，经与商业保险公司协商，对保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法提出调整意见，报经市人民政府批准后执行。

第十一条保险人、投保人、被保险人之间发生有关补充医疗保险争议时，由争议方协商解决。协商不成的，可提请仲裁部门裁决。

第十二条本办法与《衡水市城镇职工基本医疗保险实施方案》及相关配套文件同时施行。

第十三条本办法由市劳动和社会保障部门负责解释。

第十四条本办法自二00三年一月一日实行。