申请人：_______________________________

性别：年龄：职业：单位：_________

(答辩人为自然人填写此栏)

住所：________________________________

法定代表人：_________________电话：__________________

委托代理人：________________电话：_________________

被申请人：_________________________

性别：年龄：职业：_________单位：_____________

(答辩人为自然人填写此栏)

住所：________________________________

法定代表人：_________________电话：__________________

仲裁请求：

案由、事实和证据(可加附页)：

此致

xx仲裁委员会

申请人：

法定代表人：(签字)

时间：