申诉人：(写明姓名、性别、年龄、籍贯、现住址)

委托代理人：(写明姓名、性别、年龄、单位、职务)

被诉人：

地址：

法定代表人(或主要负责人)：(写明姓名、性别、年龄、职务)

请求事项：

事实和理由：(包括证据和证据来源、证人姓名和住址等情况)

此致

劳动争议仲裁委员会

申诉人：_________(签名或盖章)

年月日

附：

1、副本_____________份；

2、物证_____________件；

3、书证_____________件。

劳动争议上诉状格式中应当写明以下事项：1、争议劳动者的基本情况(具体可见劳动仲裁委制定的申诉书表格，依项填写即可)；2、用人单位的基本情况(具体填写方式同上)；3、仲裁请求事项和所依据的事实与理由；

4、所附证据名称、证人姓名和住址及其身份证复印件。

当事人向仲裁委员会提交上诉书时，还应附交下列材料：

1、劳动合同或其他能证明劳动关系的证据材料，申请劳动仲裁要证明存在劳动关系，关于劳动争议仲裁举证，

2、身份证复印件；

3、用人单位作为申请人的应当提交单位营业执照副本复印件、批准证书副本及单位法定代表人证明材料。