甲方:___________

乙方:___________

经乙方申请，县劳动和社会保障局批准乙方具有宁海县城镇职工基本医疗保险门诊医疗服务单位内部医疗机构资格。为规范医疗保险服务和管理行为，明确双方的责任、权利和义务，根据《宁海县城镇职工基本医疗保险暂行规定》(宁海县人民政府令第16号)以及《关于单位内部医疗机构纳入医保结算范围试行意见》(甬劳社医〔2002〕212号)等配套办法的有关规定，经协商，甲、乙双方签订协议如下：

第一条甲乙双方应严格遵守《宁海县城镇职工基本医疗保险暂行规定》(宁海县人民政府令第16号)及有关配套办法的规定。

第二条乙方纳入医保结算的服务对象应限于县劳动保障行政部门核定范围的医保参保人员。

第三条乙方应加强内部管理，设立医疗保险管理机构，配备专(兼)职人员，做好门诊医疗保险服务的管理工作。乙方应及时做好计算机的维护工作并根据甲方的要求做好计算机系统的升级。

第四条甲方应及时向乙方提供参保人员的相关信息资料，通报基本医疗保险政策及其操作规定的有关变化情况，并提供必要的业务培训。

第五条甲方按有关规定定期或不定期对乙方进行检查、考核。

乙方有义务为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据;甲方如需查看参保人员病历及有关资料时，乙方应予积极配合。

第六条乙方在开展门诊医疗保险服务时应认真核对参保人员的身份和医保凭证，对人、证不符或持无效证件就诊的，应拒绝医保结算，并及时通知甲方处理。乙方医务人员不得给本人或直系亲属开药。

第七条乙方在开展门诊医疗保险服务时，应详细填写门诊病历和门诊日志，记录内容应真实、清晰、完整;乙方对医疗保险处方要单独装订、保管，门诊处方和门诊日志应保存1年以上。服务对象的医保证历本、IC卡不得存留乙方;无代配药证不得由他人代配药品。

第八条乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，做到合理检查，合理治疗，合理用药。

第九条甲方对乙方的门诊处方值实行限额支付，乙方为单位内部医疗机构，月门诊平均处方值最高限定为元，超出部分按50%支付，不足限额的按实支付。

第十条乙方的医保费用结算项目应限于：现已开展的、列入医保支付范围的常规化验检查和诊疗项目;符合县基本医疗保险范围内规定的常用药品。医保结算服务对象中的在职职工和退休人员限于个人帐户支付。

第十一条乙方新增属于医保支付范围的医疗服务项目，应报请县劳动保障行政部门同意，并向甲方备案。未经申请同意并备案的医疗服务项目，甲方不予支付。

甲方：___________

乙方：___________

日期：___________