1、甲方:_______________(医疗机构)
乙方:_________________(患方)
甲乙双方根据《处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
2、患者基本情况:
姓名、年龄、性别、籍贯、住址、身份证号、住院号、疾病诊断以及治疗结果
3、方共同认定的医疗事故等级
4、医疗事故原因
5、赔偿数额
(1)医疗费:元;
(2)误工费:元;
(3)住院伙食补助费:元;
(4)陪护费:元;
(5)残疾生活补助费:元;
(6)残疾用具费:元;
(7)丧葬费:元;
(8)被抚养人生活费:元;
(9)交通费:元;
(10)住宿费:元;
(11)精神损害抚慰金:元;
(12)患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
6、偿款给付时间
7、违约责任
8、其他
9、出院处理:
10、如为死亡患者,尸体处理
11、其他
12、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方;甲方代理人;乙方;乙方代理人;日期;见证人
医疗事故协议书怎么写
甲方:_______________(医疗机构)
乙方:_________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
(一)患者基本情况:
姓名:年龄:性别:籍贯:住址:
身份证号:住院号:
疾病诊断:
治疗结果:
(二)甲乙双方共同认定的医疗事故等级:
(三)医疗事故原因:
(四)赔偿数额
1、医疗费:元;
2、误工费:元;
3、住院伙食补助费:元;
4、陪护费:元;
5、残疾生活补助费:元;
6、残疾用具费:元;
7、丧葬费:元;
8、被抚养人生活费:元;
9、交通费:元;
10、住宿费:元;
11、精神损害抚慰金:元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人)
合计:元
(五)赔偿款给付时间:
(六)违约责任:
(七)其他
1、出院处理:
2、如为死亡患者,尸体处理:
3、其他事项:
(八)上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:乙方:
代理人:代理人:
日期:年月日日期:年月日
见证人:
日期:年月日。
《医疗事故处理条例》第四十七条双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的,应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等,并由双方当事人在协议书上签名。
第四十八条已确定为医疗事故的,卫生行政部门应医疗事故争议双方当事人请求,可以进行医疗事故赔偿调解。调解时,应当遵循当事人双方自愿原则,并应当依据本条例的规定计算赔偿数额
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