委托人：身份证号码：联系电话：

(原因)不能亲自办理相关手续,特委托________作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项:委托事项：代为办理公共场所卫生许可证;

委托权限：

1、代为提交相关材料(委托人保证提交材料真实有效，如因材料不真实，本人承担一切法律责任);

2、代为签收领取卫生许可证及送达卫生许可证给委托人;

3、委托时限：自年月日至年月日。

备注：

1、相关材料有(提交材料打钩，委托人盖手印)法定代表人或负责人身份证复印件1份;从业人员健康证复印件v每人1份w;工商核名工商营业执照复印件1份;房产证或房租合同复印件1份;经营场所平面图1份;卫生管理制度1套;卫生检验报告复印件1套;

2、受托人免收代理费。

委托人(盖手印)：

受托人(盖手印)：

签定委托书时间：