收养人：_________(男)_________籍人_________年_________月_________日出生，职业_________

收养人：_________(女)_________籍人_________年_________月_________日出生，职业_________现住_________

送养人：_________福利院

被送养人：_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。

经多方查找，找不到被送养人_________亲生父母，于_________年_________月_________日由_________乡、镇街道送至_________福利院。

收养人_________、_________要求领养_________为养子(女)，并保证一定将他(她)抚养教育成人，决不遗弃，享受亲子(女)一样的权利。

经审查收养人符合收养条件，送养人同意将_________送给他们抚养、教育。

送养人(盖章)：_________收养人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日