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市(区县)(年)劳鉴第号申请鉴定人员信息姓名:性别:年龄:近期一寸免冠彩色照片件类型: 1.□ 2.其它□证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话:(手机)(固话)联系地址:邮编:□□□□□□认定工伤决定书编号:证号:受伤害部位或名称:用人单位信息单位名称:联系地址:邮编:□□□□□□联系人:联系电话:(手机)(固话)申报事项确认申请鉴定原因:1.工伤评残□2.延长停工留薪期确认□3.配置辅助器具确认□4.其它□申请鉴定类型:1.初次鉴定□2.再次鉴定□3.复查鉴定□4.委托鉴定□申请主体:1.用人单位□2.工伤职工或其近亲属□3.社会保险经办机构□诊治医疗机构:1.受伤及诊治过程简述:2.目前状况:注意事项:一、申请工伤劳动能力鉴定,应提交以下材料:(一)市工伤劳动能力鉴定申请表;(二)《认定工伤决定书》原件和复印件;(三)有效的医疗诊断证明,按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料;(四)居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件;(五)申请再次鉴定的,还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件;(六)劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目,请在□内打√选择。三、申请鉴定人员本人意见一栏,应写明是否同意申请劳动能力鉴定,表中所填内容是否真实,并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的,应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系,并提供关系证明。四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定,表中所填内容是否真实,并加盖单位公章。五、填表请用钢笔或签字笔,字迹工整。
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