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工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。3、工伤认定是决定下一步是否能享受工伤保险及其待遇的重要一步,要抓紧去做。按规定劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定,并书面通知申请工伤认定的职工或者其直系亲属和该职工所在单位。按工伤保险条例的规定,单位未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的,由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。赔偿多少,要按劳动能力鉴定的等级确定。要提醒你的是,按规定职工因工作遭受事故伤害需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。别让单位侵害了你们的合法权益。
申请工伤认定的申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,居住×××市×××街,身份证号:×××,是××公司员工。联系电话××××。申请人:××公司,地址:××××××。法定代表人:×××任××职务联系电话:××××请求:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。事实和理由:申请人为×××公司员工,于×××年××月进入公司,在××岗位工作。工作时间为××年××月××日,发生××工作事故,对申请人××部位造成严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院接受治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,医疗费用××元。根据《工伤保险条例》第×条的规定,申请人的伤害属于工伤。鉴于被申请人主动申请工伤认定,根据《工伤保险条例》第十七条第二款的规定,申请劳动部门应当对申请人的伤害进行调查核实,并依法认定本人的伤害。这是由××县(市)劳动和社会保障局申请人(签字):××××年××月××日。
申请人: 受伤害职工: 是否参加工伤保险: 社会保险登记证编号: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编码: 联系人: 联系电话: 法律文书送达地址: 填表日期:年月日 劳动和社会保障部制 职工姓名: 性别: 出生年月: 身份证号码: 联系电话: 家庭住址: 邮政编码: 工作单位: 邮政编码: 法定代表人: 联系电话: 单位地址: 职业、工种或工作岗位: 参加工作: 时间: 申请工伤或视同工伤: 事故时间: 诊断时间: 伤害部位或疾病名称: 接触职业病危害时间: 接触职业病危害岗位: 职业病名称: 受伤害经过简述(可附页): 用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内,向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况,经市劳动和社会保障局同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。 受伤害职工或亲属意见: 本人认为符合《工伤保险条例》第三章第()条第()项之规定,应认定为。(工伤或视同工伤) 本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注:请在您选择的□内打√并摁手印。) 签字: 年月日 用人单位意见: 法定代表人签字: 印章 年月日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见: 印章 年月日
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