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非工伤死亡补偿协议书 甲方:××××有限公司 委托代理人:×× 乙方:×××、,系死亡人×××之父母。 乙方×××供养的全体亲属处理×××死亡的相关善后事宜。 甲方单位职工×××2010年5月日参加工作,于2010年6月××日18点下班后在宿舍内休息因患有××××疾病,起床后感觉眩晕随经同公司工友送往衡水市第五人民医院救治,因病情严重后转到衡水市哈励逊国际和平医院住院治疗,经抢救无效死亡。基于上述事实及相关的法律规定,甲、乙双方自愿放弃工伤认定申请,已共同确定×××为非工伤死亡。×××于××××年××月××日出生,供养亲属情况: 父亲:姓名年龄出生日期职业家庭住址 母亲:姓名年龄出生日期职业家庭住址
甲方:张xx 乙方:李xx,性别男,28岁,生于1984年5月5日,住址:山西省xx县打石腰乡郑家塬村郑家塬村身份证号码:1426xx19840505xxxx 经人介绍,2012年9月中旬,乙方在甲方承包工地干活,从事杂活顺便给工人做饭。10月17日上午9时,乙方在工地北面马路上干活时,头顶上方的防护棚架子倒塌他不幸被砸中,腿受力导致腿骨折、韧带断裂,后乙方被送往小店人民医院,经医院诊断为:左侧腓骨中下1/3闭合性骨折、左侧下胫腓联合分离,又转到中铁十七局集团中心医院行左腓骨切开复位内固定术,现病情基本稳定,生活起居能够自理,医生建议回家修养。 双方依照相关法律法规之规定,遵照平等自愿、诚实信用、协商一致的原则,就乙方在干活时遭受意外伤害有关事宜达成协议如下,并承诺共同遵守: 一、双方就乙方在干活时遭受意外伤害事实无异议。双方均同意依照国家相关赔偿标准的法律规定进行赔偿。 二、甲、乙双方同意一次性解决该意外伤害赔偿事宜。甲方同意赔偿乙方医药费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等共计60000元(陆万元整); 三、支付方式:于双方签订本协议之时,甲方支付乙方现金60000元(陆万元整); 四、甲方履行完毕给付义务后,乙方不得再以任何理由要求甲方承担任何赔偿或补偿责任或者就该事宜进行举报、上访、提起仲裁或者诉讼; 五、本协议一式二份,甲乙双方各执一份。 六、本协议经甲乙双方及见证人签字或者盖章后即生效。 甲方(签字):乙方(签字): 年月日年月日 见证人(签字): 签订地点:
甲方(用人单位): 乙方(工亡职工近亲属):配偶(姓名),身份证号码;父亲(姓名),身份证号码;母亲(姓名),身份证号码;长子女(姓名),身份证号码或出生日期;次子女(姓名),身份证号码或出生日期;(姓名),身份证号码或出生日期; 乙方系甲方工亡职工(姓名),年月日时分许,(填写《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤的具体情形),经抢救无效死亡。经其近亲属提议,各方在平等自愿的基础上充分协商,达成如下赔偿协议,共同遵守执行: 一、甲方赔偿工亡职工(姓名)工亡待遇共计人民币元(大写),包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金,在本协议生效后一次性付清。 二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利和甲方向某保险公司为工亡职工(姓名)所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利,乙方应当在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的有效证件。若乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效证件,甲方有权拒付全部工亡待遇。 三、甲方应支付工亡职工(姓名)工亡待遇,由乙方共同委托其中一人为代理人,凭授权委托书从甲方领取,委托代理
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