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工伤事故赔偿保证书范本（一） 兹有本人______（身份证号码：_______________）于______年______月______日...
甲方(用人单位)： 乙方(工亡职工近亲属)：配偶(姓名)，身份证号码;父亲(姓名)，身份证号码;母亲(姓名)，身份证号码;长子女(姓名)，身...
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根据《中华人民共和国劳动保险条例》，如果工人和员工因病或非劳动者受伤死亡，劳动保险基金支付葬礼补助金，其金额为该企业所有劳动者和员工的平均工资2个月，另外，在劳动保险基金下，根据直系亲属的人数，支付直系亲属的救济费，其金额为死者本人的工资6个月到12个月。非工伤死亡补偿协议书的甲方是死者生前所在的工作单位，乙方是死者近亲，协议书中必须明确记载乙方和死者的关系。协议书中也需要明确记载死者的个人信息、死亡原因，在哪里进行救治最终无效死亡，必须附上乙方的个人身份证明资料。
甲方：马*果家属（） 乙方：**申菱电梯工程有限公司 丙方： 马*果（身份证号******************）系乙方职员，于2011年9月4日非因工死亡（医院诊断为脑疝形成珠网膜下脑出血经抢救无效死亡）。为妥善解决马*果死亡善后事宜，甲、乙双方结合国家相关法律规定，本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成如下补偿协议： 一、丧葬事宜：甲方负责处理死者丧葬的全部事宜（从太平间起到死者安葬完毕为止）。 二、补偿金额： 1、太平间尸体存放及相关费用5400元（伍仟肆佰元整）；火化及骨灰盒费用3080元；运尸费2300元（从神木县医院太平间到榆林殡仪馆）。 2、丧葬费：员工所在单位平均工资3个月的补助（3个月*1876元/月=5628元）。 3、一次性困难补助费：员工所在单位平均工资12个月的补助（12月*1876元/月=22512元）。 4、家属来回车费补贴：10580元（壹万零伍佰捌拾元整）。 5、家属电话费补贴：500元（伍佰元整）。 6、发放未领月工资，金额为： 三、乙方已代付全部医院费用、安排家属宾馆食宿费用，该款由乙方全部承担（如甲方违反本协议，乙方有保留追讨之权利）。 四、付款方式：乙方一次性支付给甲方现金元。 五、违约责任：1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。 六、见证条款：丙方见证双方全面实际地履行补偿协议 七、甲方负责补偿款项合理分配，如由此引发争议，概由甲方负责，与乙方无关。 八、协议签订执行后，双方再无其他任何争议，任何一方不得反悔，不得以任何理由就马*果非因工死亡事件对乙方提起诉讼、仲裁，如甲方跟非乙方提起诉讼、仲裁，乙方会积极配合甲方进行诉讼、仲裁。 九、本协议一式陆份，甲乙丙双方各执贰份。 甲方（签名及手印）：乙方（签名及手印）： 丙方（签名及手印）： __________年_______月________日
申请人:尹xx,男、汉族、干部,xx年x月x日出生,在xx县xx局xx税务所工作,现住xx县xx局家属楼x栋东单元401室。 请求事项: 1、恳请给予受害人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹xx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。 事实和理由: 在xx年9月28日下午3时30分左右,xx所长驾驶晋HW6699轿车带领尹xx、徐xx去xx乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被xx驾驶的拉煤大车发生车祸,造成xx死亡;尹xx、徐xx受重伤。事故发生后,经xx县公安局交警大队认定,韩xx负事故的全部责任。申请人尹xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住xx省人民医院骨科治疗。诊断为: 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 4、脑外伤综合症。 于同年10月14日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。 综上所述,恳请给予申请人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹xx医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。 此致 申请人:xx
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