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甲方:_________医院:乙方(或患方直系亲属):_________患者基本情况:姓名:_____性别:_____年龄:_____住址:_________________________住院号:患者_____于_____年_____月_____日在甲方住院,诊断为:住院_____天,患者治疗结果:(死亡、伤残、好转、痊愈)后造成纠纷。经过协商,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利,同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商或调解解决。二、由甲方一次性补偿乙方生活补助费共计人民币:__________元。三、补偿款给付时间:乙方或直系亲属凭身份证(复印件)、户口本打领条领取补助款。四、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔,在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,甲乙双方任何一方违反本协议,则需向对方支付补偿金额五倍违约金,且不得以本协议作为其主张权利的依据。五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式四份,甲乙双方各执一份,公证处公证一份,报卫生局备案一份。甲方:乙方(或直系亲属):见证律师(或公证):年月日
最新医疗纠纷协议书范本: 甲方:(法定代表人:,职务:)乙方:(住址:,身份证号:) 鉴于患者曾于年月日至年月日在甲方处诊治疾病,甲、乙双方因患者医疗问题发生纠纷,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》、《民法典》以及相关法律法规的规定,经充分协商,达成如下协议。 一、甲方同意于本协议生效后三日内向乙方一次性(或分期)支付补偿费折合人民币元;乙方收到甲方给付的补偿费后,向甲方出具书面收款凭证。 二、在甲方支付补偿费后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有纠纷即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,或要求任何第三方追究甲方的责任,不得以本协议作为其主张权利的依据;乙方并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为,否则乙方应无条件返还甲方支付的补偿费,并向甲方支付补偿费一倍的违约金。 三、本协议一式三份,甲、乙双方和人民调解委员会各持一份,自双方授权代表签字盖章之日起生效。 甲方:乙方: 年月日
医疗纠纷协议书 甲方:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址。 乙方:单位名称(要写全称),地址。 法定代表人(负责人):姓名,职务。 甲乙双方就一案,关于赔偿问题达成如下协议: 本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交市卫生局一份备案,具有同等法律效力 甲方:乙方: (签字并按手印)盖章(法定代表人签字)盖章(法定代表人签字) 年月日年月日。
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