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大致范本如下: 医疗纠纷赔偿协议书 ×××医院 ××× 鉴于患者×××曾于年月日至年月日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。 第一条协议相关数据如下: 某市201×年度职工平均工资:×××元。 某市201×年度城镇居民平均生活费:×××元。 某市城镇居民最低生活保障金:×××元。 第二条赔偿项目以及计算方法(略) 第三条甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。 第四条甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。 ×××医院乙方: 代表: 日期:日期:
医疗纠纷协议书范本: 甲方:*****医院 乙方:******(患者或其家属) 鉴于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。 第一条本协议相关数据如下:医疗纠纷 ******职工平均工资:元 ******城镇居民平均生活费:元 ******城镇居民最低生活保障金:元 第二条补偿项目及计算方法 甲方同意向乙方补偿下述款项:****** 第三条甲方同意于本协议生效后*日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。 第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项,且不得已本协议作为其主张权利的依据。 第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
原告 (受害人(女儿/儿子))_____,性别_______,________年________月________日出生,________族,通讯地址:________省________市________,联系电话:________,邮政编码:________ 原告 (受害人的配偶),性别_______,________年________月________日出生,________族,通讯地址:________省________市________,联系电话:________,邮政编码:________ 被告_____________________,地址_____________________:电话:_____________________邮编:_____________________ 法定代表人________,职位_____________________ 请求事项 1.确认被告医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为,判令被告赔偿原告损失_________元;其中:死亡赔偿金_________元、丧葬费_________元、被抚养人抚养费_________元、精神损害赔偿金_________万元、;以上各项共计:_________元。 2.由被告承担本案的全部诉讼费用。 事实和理由 _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 原告认为,__________________________________________________________________________________________根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条的规定,被告应当对此承担损害赔偿责任。 根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定,要求被告赔偿原告死亡赔偿金_________元、丧葬费_________元、被抚养人抚养费_________元;根据《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》有关规定,原告还要求被告赔偿精神损害抚慰金_________万元。以上各项损失共计_________元。请求人民法院支持原告的诉讼请求。 此致 _________省_________市_________区人民法院 附:本诉状副本2份 证据材料份 起诉人:_________ _________年_________月_________日
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