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严重疾病保险是重大疾病保险的缩写,是指由保险公司处理的以恶性肿瘤、心肌梗死、脑出血等特定重大疾病为保险对象的商业保险行为。当被保险人患有上述疾病时,保险公司应当对所花费的医疗费用给予适当的补偿。那么,严重疾病保险的适用范围是什么呢?适用范围:本规范中的疾病定义是基于国内外成人重大疾病保险的发展和现代医学的进展。因此,本规范适用于保险期间主要为成人(18岁以上)的重大疾病保险。根据重大疾病保险的起源、发展和特点,本规范中所称的疾病是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。
严重疾病保险范围:虽然严重疾病医疗保险没有明确规定疾病,但20多种新型农村合作医疗重大疾病具有参考意义,包括儿童白血病、先天性疾病、晚期肾病、乳腺癌、宫颈癌、严重精神疾病、耐药性肺结核、艾滋病机会感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、I糖尿病、甲状腺机能亢进、急性心肌梗死、脑梗死、结肠癌、直肠癌。山东省已明确将首批20种疾病纳入严重疾病医疗保险范围。一些城市严重疾病医疗保险保障的严重疾病不是根据疾病类型,而是根据居民的个人费用来定义的。例如,在北京,只有符合北京市城乡居民基本医疗保险报销范围的费用,在基本医疗保险报销后的高费用才纳入北京市城乡居民严重疾病保险支付范围,并进行二次报销。无论是根据疾病类型还是成本,都指向一点,即符合居民基本医疗保险报销范围。超过基本医疗协调基金最高支付限额的医疗费用,由社会保险部门按:0-报销85万元以下%,4万元-8万元以下报销90%,报销95万元以上%。在每个医疗年度,最高支付限额为15万元。对于一些特别昂贵的严重疾病,中国将建立补充医疗保险报销制度,并在基本医疗保险报销的基础上再次报销,实际报销比例不低于50%。
大病医疗保险的参保人员基本医疗保险报销范围内的个人负担部分,大病医疗互助补充保险将报销75%;大病医疗保险报销范围有一点很重要,就是参保人员超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额,且符合基本医疗保险报销范围内的个人负担部分,大病医疗互助补充保险将报销75%;一个自然年度内,累计最高报销额40万元。 除却以上情况的介绍,但也有一些例外,不属于大病医疗费统筹范围: 第一,未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外); 第二,患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;因交通事故造成伤害的(推荐购买商业意外伤害保险); 第三,因本人违法造成伤害的; 第四,因责任事故引起食物中毒的; 第五,因自杀导致治疗的(精神病发作除外); 第六,因医疗事故造成伤害的; 第七,按国家和本市规定医疗费用应当自理的(推荐购买商业补充医疗保险)。 根据以上情况的介绍和描述,大病医疗的保险范围有限,对于一些突发事件和和意外情况处理不到位,但是这种情况又是客观存在出现的,针对此种情况**人寿保险股份有限公司指出,应该根据个人实际经济情况,购买适合自己的人身意外保险,有效填补大病医疗保险报销范围赔付问题。
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