医疗保险中不适用报销的情况

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• 问不予报销医疗费用的情况有哪些
  

  不予报销医疗费用的情况有： (1)除急诊外，在非区新型农村合作医疗定点医疗机构住院治疗; (2)因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的; (3)因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的; (4)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的; (5)按现行《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施目录》有关规定不予补偿的医疗检查、治疗、药品及其他费用; (6)有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的; (7)境外及香港、澳门特别行政区、台湾地区和外省市发生的医疗费用。

• 问交通事故中医疗费用中的医疗报销中不包括医疗保险费用的，是否合法
  

  因交通事故我支付对方医药费4万元左右。之后，我带着发票到保险公司报销，但保险公司说医药费中已通过社保报销了1.2万，因此只同意报销2.8万。请问他们的做法合法吗？社区咨询小组成员解答：这是不合法。因交通事故侵权行为导致人身损害，受害人主张赔偿医疗费，以及基于与社保部门存续医疗保险关系而报销医疗费，分属侵权法和社会保险法调整范畴，不存在冲突，故对社保垫付费用保险公司不能从损害赔偿中直接扣减，亦不能将此部分费用由侵权人赔偿给受害人。因此保险公司以此为由拒绝你的理赔是没有理由的。

• 问哪些情况的工伤医疗费用不能报销
  

  工伤医疗中不能报销的费用按所在省市规定分别情形由用人单位、工伤职工和医疗机构承担，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。《工伤保险条例》第三十三条 第 一、二款规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。

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