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下面是一个工伤死亡赔偿劳动仲裁申请书怎么写的范本,供你参考: 申请人:王**,男,1967年5月11出生,系北京市朝阳区**公司职工王x父亲 被申请人:北京市******有限责任公司 地址:北京市朝阳区***街道***号 法定代表人:李** 职务:董事长 电话:******** 邮编:1000** 申请事项和理由: 申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤死亡赔偿一案,贵院于****年**月**日已审理完结,下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书,并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定,被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**丧葬费、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于****年**月**日以前归还的**万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。 此致 北京市**区人民法院 申请人:王** ****年**月**日 附件:**人民法院民事判决书1份
仲裁请求: 一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系; 二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用,合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下: 1、住院期间生活补助:4480元(35元*2/人*80天);2、住院期间工资:57810元(2710/30*80);3、住院期间家人的护理费:3840元(45*80天);4、一次性医疗补助:5420元(2710元*2月); 5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金:24390元(2710元*9月);7、鉴定费:300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元*12月*2); 事实及理由: 年8月15日,申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚,被送往宣威市中医院医治,经医院初步诊断为:1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于年12月26日会议讨论定予以认定为工伤(曲人工认字【】第30440号)。年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔〕第号)。 综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。 此致 宣威市劳动仲裁委员会 申诉人:XX 二0一二年月日
申请人:____ 性别:____ 年龄:____ 身份证号码:____ 民族:____ 家庭住址:____ 通信地址:____ 联系电话:____ 被申请人:____公司 性质:____ 单位地址:____ 法定代表人:____ 联系电话:____ 公司负责人:____,职务:____,电话:____ 姓名:____,职务:____,电话:____ 办公地点:____ 证明人:____,电话:____ 住址:____ 职务:____ 申请事项 1.申请被申请人支付____因工伤事故出院后实施____等康复费用(大写)____元(¥:____元)。 2.申请被申请人支付____因工伤事故____手术费(大写)____元(¥:____元)。 3.申请被申请人支付____因工伤事故住院期间____天和出院后____天专人护理(共____天____元)费用(大写)____元整(¥:____元)。 4.申请被申请人支付____因工伤事故休息治疗期限____个月工资(____元/月)(大写)____元(¥:____元)。 5.申请被申请人支付____因工伤事故营养补助费(大写)____元(¥:____元)。 申请被申请人合计支付____因工伤事故总费用(大写)____元(¥:____元)。 事实和理由 一、入职工作情况和工伤事故事实:____ 二、申请理由:____ 本人在康复期先后多次与____公司协商,请求对此事继续负责,支付上述申请的各项费用。但____公司态度不明,均无结果。故特申请人事争议仲裁。 此致 ____劳动人事争议仲裁委员会 附件: 1.申请人身份证(复印件) 2.被申请人公司营业执照(网查打印) 3.被申请人公司企业代码证(网查打印) 4.证人证明书(复印件) 5.申请人伤残鉴定书(复印件) 申请人:____ ____年____月____日
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