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死亡工伤仲裁申请书怎样写?

2022-07-30
申请人:____ 性别:____ 年龄:____ 身份证号码:____ 民族:____ 家庭住址:____ 通信地址:____ 联系电话:____ 被申请人:____公司 性质:____ 单位地址:____ 法定代表人:____ 联系电话:____ 公司负责人:____,职务:____,电话:____ 姓名:____,职务:____,电话:____ 办公地点:____ 证明人:____,电话:____ 住址:____ 职务:____ 申请事项 1.申请被申请人支付____因工伤事故出院后实施____等康复费用(大写)____元(¥:____元)。 2.申请被申请人支付____因工伤事故____手术费(大写)____元(¥:____元)。 3.申请被申请人支付____因工伤事故住院期间____天和出院后____天专人护理(共____天____元)费用(大写)____元整(¥:____元)。 4.申请被申请人支付____因工伤事故休息治疗期限____个月工资(____元/月)(大写)____元(¥:____元)。 5.申请被申请人支付____因工伤事故营养补助费(大写)____元(¥:____元)。 申请被申请人合计支付____因工伤事故总费用(大写)____元(¥:____元)。 事实和理由 一、入职工作情况和工伤事故事实:____ 二、申请理由:____ 本人在康复期先后多次与____公司协商,请求对此事继续负责,支付上述申请的各项费用。但____公司态度不明,均无结果。故特申请人事争议仲裁。 此致 ____劳动人事争议仲裁委员会 附件: 1.申请人身份证(复印件) 2.被申请人公司营业执照(网查打印) 3.被申请人公司企业代码证(网查打印) 4.证人证明书(复印件) 5.申请人伤残鉴定书(复印件) 申请人:____ ____年____月____日

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