医保红线明确禁止的有哪些

2023-12-12 19人已浏览

李俐律师专职律师

广东天穗律师事务所

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专业分析

医保红线明确禁止的包括： 1、定点医药机构使用医保基金的十严禁行为，如分解住院、挂床住院、重复收费、超标准收费、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等； 2、定点医药机构使用医保基金的五不可行为，如将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药物、接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等； 3、定点药店的行为红线，如串换药品、以日用品保健品串换医保基金可以支付的药品、伪造处方或者销售凭处方才能购买的药品给无处方的人等； 4、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，虚构医药服务项目等。报销医保材料： 1、医保卡：持有有效的医保卡； 2、就诊记录：需要提供就诊记录，包括就诊科室、就诊日期、诊断结果、治疗方案等； 3、处方笺：需要提供处方笺原件及复印件，包括药品的名称、用量、用法、用时等信息； 4、收据：需要提供药品购买或治疗费用收据原件及复印件，包括药品名称、数量、单价、金额等信息； 5、住院记录：如果是住院治疗，需要提供住院病历记录、出院小结等住院记录； 6、其他相关材料：如门诊医疗费用结算单、住院医疗费用结算单、医院开具的检查报告、化验报告等。综上所述，不同地区的医保报销流程可能略有不同，具体操作步骤可根据当地的政策规定和实际情况进行调整。

法律依据

《中华人民共和国社会保险法》第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。第四条中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费，有权查询缴费记录、个人权益记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。个人依法享受社会保险待遇，有权监督本单位为其缴费情况。

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