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医患纠纷调解申请书该怎么写

2024-07-16 15人已浏览

张丽丽律师专职律师

北京市京师律师事务所

擅长：婚姻家庭、公司法、债权债务

近期30天评分：5.0 服务人数：1,142
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专业分析

医患纠纷人民调解申请书患方当事人姓名：性别：年龄：民族：职业：电话：住址：申请调解的纠纷事实：申请调解的争议要点及理由：特申请吴中区医患纠纷人民调解委员会予以调解。申请日期：年月日二、《医疗纠纷调解申请书（患方）》使用说明 1、用A4纸打印《医疗纠纷调解申请书（患方）》。 2、用黑色水笔或钢笔填写患方当事人姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系电话。 3、确认填写患方当事人应当注意：（1）患者本人未死亡且具有民事行为能力，患者本人为患方当事人。（2）患者本人未死亡但丧失民事行为能力，其监护人为患方当事人。（3）患者本人死亡的，按照相关法律规定，亡者的配偶、子女、父母，为患方当事人亡者生前没有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人。（4）患者本人死亡的，患方当事人为数名的，只填写一名。患方其他当事人应填写授权委托书，委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。 4、在“申请调解的纠纷事实”中写明患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果。 5、在“申请调解的争议要点及理由”中写明患方认为医方的过错及理由。 6、在“索赔金额”中写明患方认为医方应当赔偿的数额。 7、在“申请人”中，由患方当事人签字并按手印。 8、填写申请日期。

法律依据

以上律师普法内容，供参考了解。由于每个案件或纠纷的发生背景都不一样，解决方式可能不同，为了更好的帮您解决问题，保障您的合法权益，建议您直接咨询律师详细说明情况，让律师为您提供解决方案。

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