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×××人民政府: 申请人×××,男,汉族,现年××岁,家住××省××县××镇××村,电话:××× 对方当事人:×××,女,汉族,现年××岁,...
尊敬的上级领导 为了提高本人的工作热情,为公司做出更大的贡献,同时也迫于生存压力,更为体现公司和领导对待员工公平公正的精神,本人现郑重向上级...
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(___________部门) 本人_________,因___________________________________________原因须于_______年______月______日休息。本人已获得__________________同事同意调休,现申请与该同事__________年______月______日调休。即本人于______月______日休息,而该同事于_______月_______日休息。特此申请! 申请人:_____________ 同意人:_____________ 日期:_____________
甲方(医疗机构):__________;地址:________________ 乙方(患者):________;性别____;身份证号:____________;住址:____________ 乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊,其间,由于甲方的原因造成乙方人身损害,由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由甲乙双方共同遵照执行。第一条:甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。 第二条:甲方同意向乙方一次性经济补偿:¥________元(大写:人民币________元) 第三条:甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。 第四条:在甲方依照本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由甲方主管部门备案,协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。 第六条:协议地点________。 甲方代表人(签章):________乙方代表人(签章):________ ____年____月____日_____年____月____日
(一)患方当事人基本情况: 患者姓名:XX性别:X年龄:XX 身份证号:XXX电话:XXX家庭住址:XXX 委托代理人姓名:XX电话:XXX与患者关系:XX (二)申请调解的纠纷事实: (三)申请调解的争议要点及理由: (四)申请调解的赔偿金额: 特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。 申请人:申请日期:年月日
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