医疗纠纷调解委托书如何写-法师兄

医院名称：_______医院（甲方）医院负责人：_______ 亡者继承人（乙方）：乙方代理人：协议地点：亡者______于_____年____月_____因病在甲方处住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议；双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿：___（￥_____万元），包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔偿项目。第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的剩余款项_____万元。第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担，乙方已支付的由甲方退回。第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。第五条：本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该有继承人对乙方代理人授权的全权委托书，且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性承担法律责任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。医方负责人签字：医院签章：乙方签字：乙方代理签字：签注日期：年月日医疗纠纷调解委托书如上所述

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医院名称：_______医院（甲方）医院负责人：_______ 亡者继承人（乙方）：乙方代理人：协议地点：亡者______于____...

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医院名称：_______医院（甲方）医院负责人：_______ 亡者继承人（乙方）：乙方代理人：协议地点：亡者______于____...

(一)患方当事人基本情况：患者姓名：XX性别：X年龄：XX 身份证号：XXX电话：XXX家庭住址：XXX 委托代理人姓名：XX电话：XXX与患者关系：XX (二)申请调解的纠纷事实： (三)申请调解的争议要点及理由： (四)申请调解的赔偿金额：特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。申请人：申请日期：年月日

医疗纠纷调解申请书：医疗纠纷调解申请书(患方)(一)医方当事人基本情况医方当事人单位名称：XX地址：XXX法定代表人姓名：XX职务：XX电话：XXX委托代理人姓名：XX职务：XX电话：XXX二、申请调解的纠纷事实三、申请调解的争议要点及理由四、申请调解的额特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。申请人：申请日期：年月日医疗纠纷调解申请书(患方)(一)患方当事人基本情况患者姓名：XX性别：X年龄：XX号：XXX电话：XXX家庭住址：XXX委托代理人姓名：XX电话：XXX与患者关系：XX(二)申请调解的纠纷事实：(三)申请调解的争议要点及理由：(四)申请调解的赔偿金额：特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。申请人：申请日期：年月日