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住院病历都包括哪些

2020-01-14 2,708人已浏览

张丽丽律师专职律师

北京市京师律师事务所

擅长：婚姻家庭、公司法、债权债务

近期30天评分：5.0 服务人数：1,075
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专业分析

一般来说，患者的病历分为主观病历和客观病历。（一）主观病历主观病历是医务人员根据患者的主诉、症状、体征，并结合各项化验、检查，作出的诊断和治疗方案，并根据患者在治疗过程中病情的变化调整治疗方案。根据条例规定，它包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。主观病历反映了医务人员对患者疾病的认识和治疗方案的制定及调整过程。（二）客观病历客观病历主要是对患者进行各项检查和治疗护理过程的客观记录。根据条例规定，它包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的病历资料。

法律依据

《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》四、试点内容（二）实现住院病例全覆盖国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。试点城市根据本地数据，按照统一病种组合规则，形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。试点城市按照本地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，确定核心病种的分值。对于综合病种、异常高值的病例，可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值的病例，按实际费用确定病种分值。确定精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例使用床日付费。

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