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病历都包括哪些内容,法律怎样规定

2023-11-05
病历有门(急)诊病历和住院病历之分。其中包括了通常我们认识的病历文本,还包括CT,核磁等胶片资料,介入手术录像,病理切片等资料。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

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《病历书写基本规范》第二十二条 病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容: (二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

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