河南五级工伤赔偿仲裁申请书要如何写？

2024-06-14 15人已浏览

赵佳律师专职律师

北京衡宁律师事务所

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申请人：×××，男，汉族，×年×月×日出生身份证号：××××××××××××××× 工作单位：×××××××××××× 住址：×××××××××××× 电话：×××××××× 被申请人：××××××××× 地址：××××××××× 法定代表人：××× 电话：×××××××× 仲裁请求：裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元／月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下： 1．工伤鉴定费用为： 2．一次性伤残补助金为：×月＊×元／月＝×元 3．一次性就业补助金为：×月＊×元／月＝×元 4．一次性伤残补助金为：×月＊×元／月＝×元 5．住院伙食补助为：×天＊×元／天＝×元 6．住院护理费为：×天＊×元／天＝×元 7．停工留薪为：×月＊×元／月＝×元 8．交通费： 9．住宿费： 10．经济补偿金为：×月＊×元／月＝×元事实与理由： ×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。 ×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。 ×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。此致长沙市劳动仲裁委员会申请人：年月日

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