申请劳动能力鉴定表的样板

2024-05-09 16人已浏览

吴莉律师专职律师

广东天穗律师事务所

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工伤劳动能力鉴定申请表市（区县）（年）劳鉴第号申请鉴定人员信息姓名：性别：年龄：近期一寸免冠彩色照片身份证件类型： 1、居民身份证□2、其它□证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话：（手机）（固话）联系地址：邮编：□□□□□□ 认定工伤决定书编号：受伤害部位或职业病名称：用人单位信息单位名称：邮编：□□□□□□ 联系人：联系电话：（手机）（固话）申报事项确认申请鉴定原因： 1、工伤评残□ 2、延长停工留薪期确认□ 3、配置辅助器具确认□ 4、其它□申请鉴定类型：1、初次鉴定□2、再次鉴定□3、复查鉴定□4、委托鉴定□ 申请主体：1、用人单位□2、工伤职工或其近亲属□3、社会保险经办机构□ 诊治医疗机构： 1、受伤及诊治过程简述： 2、目前状况：一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：（一）北京市工伤劳动能力鉴定申请表；（二）《认定工伤决定书》原件和复印件；（三）有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料；（四）居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；（五）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打√选择。三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。

法律依据

以上律师普法内容，供参考了解。由于每个案件或纠纷的发生背景都不一样，解决方式可能不同，为了更好的帮您解决问题，保障您的合法权益，建议您直接咨询律师详细说明情况，让律师为您提供解决方案。

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