住院医保结算流程

2020-07-14 935人已浏览

丰培铭律师专职律师

天津东方律师事务所

擅长：婚姻家庭、刑事辩护、继承

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专业分析

1、抢救及特殊治疗用药审批：临床主治医师提出用药申请，科主任及院医保科签署意见后报医保中心结算科进行审批。及时核查病情及治疗情况，科长签署意见，并报主管主任批准。审批时间1-3日内完成。 2、医疗保险住院医疗费结算流程：结算员每日审核定点医院即时上传的住院医疗费数据。每月5日前与医院核对数据，准确无误后每月10日前进行划拨。 3、转诊转院：凡符合转诊转院条件的，实行逐级转诊转院制度，定点医院须在三日内作出决定。由主治医师填写《转诊转院申请表，院医保办签署意见后报市医疗保险管理中心医疗结算科备案。在地区内转院的，医疗费由转入医院结算;转异地的，医疗费先由个人垫付，出院后持相关手续到转出医院结算。 4、离休干部必须持卡到定点医院就医，其医疗费中属个人自费部分由本人与医疗机构结算，属医保支付范围的费用由医院记账结算，其结算数据实行实时上传，每月5日前医疗机构与医保中心对账，10日前按付费额90%划拨，另10%的保证金在次年一月底前根据考核结果兑付。实行月平衡结算，其超出月控制指标部分待年终总平衡。 5、异地安置的离休干部每季度末月的10日-20日凭医疗IC卡、有效报销凭证及相关手续到医保中心结算。门诊报销时一张收据对应一张处方，检查化验结果报告单，住院报销需凭定点医疗机构出具的住院费用明细单、疾病诊断书、住院病历复印件。 6、离休干部个人账户年终有结余时，于次年1月31日到属地医保中心领取结余额50%现金，另50%转入下年度本人个人账户。

法律依据

《中华人民共和国社会保险法》第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

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