职工门诊统筹包括哪些

2023-05-05 27人已浏览

罗仰侠律师专职律师

国浩律师（广州）事务所

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专业分析

职工门诊统筹方式目前可分为以下三种； 1、门诊大病、慢病病种统筹，也就是将少部分门诊病种纳入统筹基金报销费用，每个病种实行按病种定额费用管理，通常门诊大病病种的范围比较小； 2、门诊大额费用统筹，按照费用划分，门诊费用超过一个较高的起付线就能获得报销； 3、普通门诊统筹，也就是我们通常意义上说的门诊统筹，普通门诊统筹也是按照费用划分，但起付线比较低，居民医保通常采用这种方式。一般来说，门诊统筹基金支付是有限时限额的，可以理解为普通门诊统筹基金账户余额会清零。普通门诊统筹基金需要满足的条件有： 1、参保人需要在定点医疗机构就医； 2、必须符合本地基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内的门诊项目。普通门诊统筹基金不是个人财产，只有同时满足以上两大条件才能使用。综上所述，职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹是指参加职工基本医疗保险的人员，在门诊统筹定点医疗机构门诊发生的、符合医疗保险支付范围的普通门诊、门诊规定病种和门诊手术病种医疗费用，由门诊统筹基金予以一定比例报销的一种医疗保险待遇。

法律依据

《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》一、开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹，要在坚持基本医疗保险政策规定的基础上，充分考虑门诊医疗服务特点和城镇居民对门诊医疗基本保障的迫切需要，进一步完善基本医疗保险的保障范围、筹资、支付等政策和就医、费用结算、业务经办等管理措施，通过统筹共济的方式合理分担参保居民门诊医疗费用。二、开展门诊统筹应坚持以下原则：立足基本保障，从低水平起步，逐步减轻群众门诊医疗费用负担；实行社会共济，通过基金统筹调剂使用，提高基金保障能力；主要依托社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构，方便群众就医，降低医疗成本。三、根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力，在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上，逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围。城镇居民基本医疗保险基金要坚持收支平衡的原则，门诊统筹所需费用在城镇居民基本医疗保险基金中列支，单独列账。

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