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病历资料应包括哪些内容

2024-05-13 21人已浏览
  • 吴莉律师

    吴莉律师专职律师

    广东天穗律师事务所

    擅长：公司法、婚姻家庭、合同纠纷

    近期30天 评分：5.0 服务人数：813

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专业分析
病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型： 1、客观性病历资料： ①门诊病历； ②住院志； ③体温单； ④医嘱单； ⑤化验单（检验报告）； ⑥医学影像检查资料； ⑦特殊检查同意书、手术同意书； ⑧手术及麻醉记录单； ⑨病理资料； ⑩护理记录。 患方可以要求复印；医疗机构有提供复制病历的义务。 国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 2、主观性病历资料： ①死亡病例讨论记录； ②疑难病例讨论记录； ③上级医师查房记录； ④会诊意见； ⑤病程记录。 患方不能要求复印；但可以要求封存。 患者有复印或者复制客观性病历、封存主观性病历（可以封存病历资料的复印件，由医疗机构保管）的权利；也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务，以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。 医疗机构有妥善保管门（急）诊病历（医疗机构建有的门（急）诊档案的）和住院病历的义务。 医生有自主制作病历的权利；但也有按照国务院卫生行政部门规定的要求书写病历的义务，不得对病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁的义务（情节严重的，由原发证部吊销其执业证书）；以正确的方式修改病历中的错字的义务（应当用双划线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹）；因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明的义务。
法律依据
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