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一项完整的病例应包括哪些记录项目

2023-01-05 17人已浏览

唐玉娟律师专职律师

广东国凡律师事务所

擅长：刑事辩护、民事诉讼、企业法律顾问

近期30天评分：5.0 服务人数：1,017
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专业分析

一项完整的病例包含内容如下： 1、一般情况包括患者姓名、性别、种族、年龄、地址等情况； 2、主诉现病史，需要描述患者住院主要原因为主诉，细化发病住院原因、时间、经过及现行病情，还需介绍入院途径等； 3、既往史需要描述患者既往是否患有慢性病、传染病、手术情况、用药情况、过敏情况及输血等情况； 4、个人史需要描述患者接种情况，冶游、吸烟饮酒等情况； 5、家族史则需要描述患者家族中是否有家族聚集病或遗传疾病；如女性还需描述月经情况； 6、系统查体包括循环系统、呼吸系统、消化系统等人体8大系统简单情况； 7、专科查体需要就本次住院疾病症状有针对性、专业性进一步性体格检查； 8、辅助检查需要记录患者是否就本次住院疾病完善过相关检查，其结果怎样； 9、诊断需要尽量详细记录患者所患疾病名称，并以本次住院疾病作为第一诊断。法律依据：《医疗机构病历管理规定》第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。《医疗机构病历管理规定》第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

法律依据

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