医疗事故调解申请书该怎样写有效

2024-05-20 12人已浏览

赵佳律师专职律师

北京衡宁律师事务所

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专业分析

医疗纠纷调解申请书怎么写有效：甲方（医疗机构）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿乙方（患者）：＿＿＿＿＿＿＿＿；性别＿＿＿＿；身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿乙方于＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日因＿＿＿＿＿＿＿＿在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：＿＿＿＿＿＿＿＿元（大写：人民币＿＿＿＿＿＿＿＿元）第三条：甲方同意于本协议生效后＿＿＿＿日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。第六条：协议地点＿＿＿＿＿＿＿＿。甲方代表人（签章）：＿＿＿＿＿＿＿＿乙方代表人（签章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日。

法律依据

以上律师普法内容，供参考了解。由于每个案件或纠纷的发生背景都不一样，解决方式可能不同，为了更好的帮您解决问题，保障您的合法权益，建议您直接咨询律师详细说明情况，让律师为您提供解决方案。

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