和我们日常生活中所说的有所不同，病历并不仅仅是我们手中的病历本。具体而言，病历资料是指患者在医院接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗行为的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情发生、发展、转归的分析、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。 根据不同的工作流程和反应时间，病历书写分为住院病历、门诊病历、急诊病历和病历质量分析四部分。根据《医疗事故处理条例》第10条和第16条的规定，病历资料可包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录和死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。 常见的病历资料有： （1）住院志，是指患者入院后，由经治医师通过问诊，查体，辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，包括患者姓名、年龄等一般项目，主诉、现病史、既往史、体格检查等记录，初步诊断和治疗意见。 （2）医嘱单，是指医师诊察患者后，根据患者的病情、诊断所下达的治疗和护理意见，分为长期医嘱单、短期医嘱单。 （3）检验报告，是指记录患者接受的各种实验室检验结果的报告单。 （4）手术及麻醉记录，是指记录麻醉、手术过程及相关情况的文书资料。 （5）病理资料，是指穿刺活检标本、手术标本及其病理检查报告等。 （6）护理记录，是指记录护理过程的有关文书资料。法律还用“等病历资料”来做兜底规定，表示根据实践需要，可以随时调整、吸收新类型的病历资料。
针对病历资料有什么作用以及其都包括了哪些种类呢，看完你还不没弄清楚，直接和律师在线沟通获得更多帮助！
一般来说，患者的病历分为主观病历和客观病历。 （一）主观病历 主观病历是医务人员根据患者的主诉、症状、体征，并结合各项化验、检查，作出的诊断和治疗方案，并根据患者在治疗过程中病情的变化调整治疗方案。根据条例规定，它包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。主观病历反映了医务人员对患者疾病的认识和治疗方案的制定及调整过程。 （二）客观病历 客观病历主要是对患者进行各项检查和治疗护理过程的客观记录。根据条例规定，它包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的病历资料。
相关专题
网友热门关注
