劳动争议仲裁委员会提供模板，填好就行了。劳动仲裁可以主张以下项目：一、医疗费，按实结算。二、康复费，按实结算。三、伙食补助费，计算公式：伙食补助费=20元*X人*X天。四、交通食宿费，凭发票结算。五、护理费，请护工有发票按发票算，护理人有工作按护理人工资收入算，不能证明，按2190元一个月算。六、停工留薪期工资，计算公式：停工留薪工资=本人工资X元*停工留薪月数。七、伤残辅助器具费，按发票结算。八、一次性伤残补助金：47512元.九、一次性工伤医疗补助金：解除或终止劳动关系时，上一年度上海职工月平均工资*10个月十、一次性伤残就业补助金：解除或终止劳动关系时，上一年度上海职工月平均工资*10个月
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根据《劳动合同法》规定经济补偿金按劳动者在本单位工作年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。 六个月以上不满一年的，按一年计算满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿。 劳动者月工资高于用人单位所在直辖市、设区的市级人民政府公布的本地区上年度职工月平均工资三倍的；向其支付经济补偿的标准按职工月平均工资三倍的数额支付，向其支付经济补偿的年限最高不超过十二年。 这里所称月工资是指劳动者在劳动合同解除或者终止前十二个月的平均工资。
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