1、立案查勘 保险人在接到出险通知后,应当立即派人进行现场查勘,了解损失情况及原 保险理赔稽核 保险理赔稽核 因,查对保险单,登记立案。 2、审核证明和资料 保险人对投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料进行审核,以确定保险合同是否有效,保险期限是否届满,受损失的是否是保险财产,索赔人是否有权主张赔付,事故发生的地点是否在承保范围内等。 3、核定保险责任 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求,经过对事实的查验和对各项单证的审核后,应当及时作出自己应否承担保险责任及承担多大责任的核定,并将核定结果通知被保险人或者受益人。 4、履行赔付义务 保险人在核定责任的基础上,对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的,保险人应当依照保险合同的约定,履行赔偿或者给付保险金义务。
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1、保险公司在对理赔工作的处理上缺乏风险管理的认识,单方面的追求业务量的增加,忽视了理赔风险的处理。公司理赔部门缺乏既有过硬的理赔业务素质,又具有风险管理经验的复合型人才,理赔部门对理赔风险的研究也明显不到位,在理赔风险管理体系的建立健全上缺乏认识。 2、同时,受有限的风险认知能力和技术能力的限制,对于风险分析和评价的水平较低,无法抓住风险管理工作的重点。绝大多少的保险公司在理赔环节上都缺乏系统、科学、完善的风险管理和控制机制。另外保险法律法规的滞后性和过于原则性也使保险理赔的法律基础中存在较多漏洞,为理赔工作带来很多风险和纠纷。 3、保险公司内部理赔制度不完善、不明确,工作规范不全面,在进行理赔的处理中随意性强。在个别保险公司存在一人兼任调查和核赔两个岗位职务,这就给假理赔提供了契机,增加了理赔环节的风险。保险公司内部对理赔工作人员的考核制度不完善,缺乏明确的奖惩制度,个别理赔工作人员缺乏责任心,增加了理赔的困难。理赔调查的不深入,调查手段和技术的落后给保险公司带来了诉讼的风险。
保险事故发生后,投保人或被保险人应将事故发生的时间、地点、原因以及其他有关情况以最快的方式通知保险人,并提出索赔要求。 投保人或被保险人提出索赔请求后,还应采取积极措施,协助保险人的理赔工作。 ⒈提供索赔单证:这是投保人或被保险人所负的索赔举证义务。索赔单证主要包括: ①保险单。 ②帐册、收据、发票、装箱单等保险标的原始单据。如为货物运输保险还应提供提单、运输合同等。 ③出险证明书、损失鉴定证明等证明损失原因及程度的单据。如为人身保险还应出具死亡或伤残等的证明。 ④保险标的所受损失的清单及施救整理费用的原始单证。 ⒉其他协助措施:保险人在保险事故发生后,核实损失、查实证据时,投保人应当对保险人提供一切必要的协助。
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