医疗纠纷协议书 甲方： (法定代表人:,职务:) 乙方： (住址:,身份证号:) 鉴于患者曾于年月日至年月日在甲方处诊治疾病，甲、乙双方因患者医疗问题发生纠纷，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》以及相关法律法规的规定，经充分协商，达成如下协议。 一、甲方同意于本协议生效后三日内向乙方一次性(或分期)支付补偿费折合人民币元;乙方收到甲方给付的补偿费后,向甲方出具书面收款凭证。 二、在甲方支付补偿费后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有纠纷即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，或要求任何第三方追究甲方的责任，不得以本协议作为其主张权利的依据;乙方并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为,否则乙方应无条件返还甲方支付的补偿费，并向甲方支付补偿费一倍的违约金。 三、本协议一式三份，甲、乙双方和人民调解委员会各持一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。
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根据《医疗事故处理条例》的规定，双方当事人可以协商解决医疗事故纠纷的民事责任争议，达成一致后应当制作协议书。协议书条款内容由双方当事人之间自行协商确定，但应当包含双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等内容，并由双方当事人在协议书上签名。
标题，医院与当事人的基本信息，和解协议订立的法律依据。和解内容为，可供参考的数据标准，赔偿项目及计算方式，赔偿日期。最后双方签字、盖章，并注明日期。
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